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關于印發《酒泉市新型農村合作醫療深化 支付方式改革實施方案(試行)》的通知

2015-02-10
  標簽:醫務科  
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酒泉市衛生和計劃生育委員會文件

酒衛發〔2015〕55號

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關于印發《酒泉市新型農村合作醫療深化

支付方式改革實施方案(試行)》的通知

 

各縣(市、區)衛生計生局(衛生局)、合管辦,市人民醫院:

為貫徹落實國家關于深化醫藥衛生體制改革的有關精神,鞏固和擴大新農合制度運行成果,發揮新農合基金差別化支付的激勵約束和杠桿作用,有效提高基金使用效益,推動分級診療和“固定、有序、緊密”的醫師多點執業工作全面有效開展,充分調動各方的積極性,有效使用“一卡通”,實行省域內異地即時結報和市域內“先看病、后付費”的就醫模式,切實解決農民“看病難、看病貴”問題,依據省衛生計生委《甘肅省新型農村合作醫療深化支付方式改革實施方案(試行)》(甘衛基層發[2014]501號),酒泉市衛計委制定了《酒泉市新型農村合作醫療深化支付方式改革實施方案(試行)》,現印發你們,請認真遵照執行。

附件:酒泉市新型農村合作醫療深化支付方式改革實施方案(試行)

  

 

                        酒泉市衛生和計劃生育委員會

2015年1月30日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

酒泉市新型農村合作醫療深化支付方式

改革實施方案(試行)

 

為貫徹落實省衛計委《甘肅省新型農村合作醫療深化支付方式改革實施方案(試行)》(甘衛基層發[2014]501號),鞏固和擴大新農合制度運行成果,發揮新農合基金差別化支付的激勵約束和杠桿作用,推動全市分級診療和“固定、有序、緊密”的醫師多點執業工作全面有效開展,充分調動各方的積極性,全面有效使用“一卡通”,實施“先看病、后付費”的就醫模式,切實解決農民“看病難、看病貴”問題,提高基金使用效益,特制定本方案。

一、指導思想

圍繞“保基本、強基層、建機制”的醫改總要求,著力統籌整合城鄉醫療資源,引導城市優質醫療資源流向基層和基層患者理性有序選擇就醫,充分調動多方面的積極性,逐步建立有利于合理控制醫藥費用、提高參合農民受益水平、確保基金安全高效運行的新農合費用支付制度,破除公立醫院“以藥養醫”弊端,建立“以醫養醫”新機制,增強新農合基金支付對醫療行為的激勵約束作用,使有限的醫療資源有效重組,合理配置,形成良好的看病就醫新格局,推動基層醫療機構綜合改革逐步走向良性運行和自我發展的軌道。

二、目標任務

以破解農民“看病難、看病貴”為切入點,通過有效實施新農合支付方式改革,落實分級診療和 “固定、有序、緊密”的“三類醫師”多點執業制度,規范醫療機構服務行為,控制醫藥費用不合理上漲,促進病人合理分流,構建“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、疑難危重再轉診”的看病就醫新秩序,落實“醫生下沉、基金下沉、病人下沉”(三個下沉),全面提高醫療資源綜合利用效率和基金使用效果。

從2015年1月起,在全市范圍全面啟動分級診療制度,利用三年時間,通過持續有效落實支援農村衛生工程等醫師多點執業、分級診療和縣、鄉兩級公立醫療機構支付方式改革工作,力爭使全市縣外就診率下降到15%以內,縣域外基金支付所占比例降為30%以下;到2020年,全市縣外就診率下降到10%以內,縣域外基金支付所占比例降為20%以下,全市真正實現90%的參合病人留在縣域內、80%的新農合基金在縣域內流動的基層醫改總目標。

2015年,各縣(市、區)要認真做好組織實施工作,實現支付方式改革全面覆蓋、病人合理有序分流,力爭當年門診病人在縣級醫療機構就醫比例平均控制在10%以下,鄉級醫療機構(含社區衛生服務中心)40%左右,村級醫療機構(含社區衛生服務站)50%左右;住院病人縣域外就醫比例控制在20%以內,新農合基金縣域外支付平均比例控制在40%以下。通過新農合支付方式改革,全面落實縣鄉兩級“先看病、后付費”的看病就醫模式。

三、基本原則

(一)定點醫療機構、病種全面覆蓋;

(二)政策全市統一,實施動態管理;

(三)堅持以收定支,確保基金安全;

(四)兼顧各方利益,統籌持續發展。

四、方案內容

各縣(市、區)依據預算年度所籌集到位的統籌基金收入總額,在足額上劃市級統籌風險基金(10%)后,原則上將剩余總額的30%留作門診統籌基金,其余70%用于住院病人統籌基金,全面落實基金預決算管理制度和收支兩條線管理規定,本著 “以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余”的原則,測算制定統籌補償方案。

(一)門診統籌支付方式改革

1.門診統籌總額預付制度。門診總額預付是新農合管理機構與定點醫療機構在科學測算的基礎上協商確定門診費用預算總額的一種付費方式。預算總額主要用于支付縣、鄉(社區衛生服務中心)、村(社區衛生服務站)醫療衛生機構提供的一般性疾病門診服務。總額預付實行“總額包干、限額預付、超支不補”原則。各縣(市、區)新農合經辦機構依據與定點醫療機構雙方簽定的協議,及時足額向定點醫療機構預撥門診統籌資金,預付比例應控制在預算總額的60%,按月預付,次月結算,年底決算。

2.按人頭付費制度。按人頭付費是 在“總額預付”的基礎上,經過合理測算,確定人均定額標準,與定點醫療機構簽訂服務協議,實行“按人頭付費”結算的管理辦法。

實施支援農村衛生工程等醫師多點執業簽約服務的地區,醫療專家技術服務指導等費用先由各受援醫療機構墊付,各縣(市、區)新農合經辦機構應將此費用納入定點醫療機構門診(住院)統籌總額預付,按比例預撥到各定點醫療機構,按月預付,次月結算,年底決算。

3.門診特殊病補償制度。各縣(市、區)新農合經辦機構按照下列門診特殊疾病病種限定額度、報銷比例,實施年度累計封頂方式補償。

①病種范圍

納入新農合門診特殊病補償范圍的疾病共分四大類37種。

Ⅰ類(4種):尿毒癥透析治療,再生障礙性貧血,血友病,系統性紅斑狼瘡腎損害;

Ⅱ類(13種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童),惡性腫瘤放化療,精神分裂癥,慢性腎炎并發腎功能不全,失代償期肝硬化,腦癱,心臟病并發心功能不全,強直性脊柱炎,重癥肌無力,心血管疾病支架植入術后,腦血管疾病支架植入術后,心臟搭橋術后,先天性心臟病術后。

Ⅲ類(14種):高血壓病(Ⅱ級及以上),腦出血及腦梗塞恢復期,風濕(類風濕)性關節炎,慢性活動性肝炎,慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,飲食控制無效糖尿病,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐藥性結核病,癲癇,甲亢,克山病,大骨節病,布魯氏菌病;

Ⅳ類(6種):黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒,瘧疾。

②確診機構

門診特殊病由二級及以上新農合定點醫療機構負責確診,并在相應定點醫療機構診療。

③補償比例與額度

門診特殊病補償基金按照人均40元標準籌資,不設起付線,在相應病種年度補償限額內按患者實際費用的70%比例計算補償,超過年度限額新農合不予報銷。Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元,其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元;Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補償封頂線為14000元,其他疾病每人年度累計補償封頂線為10000元;Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元;Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。各縣(市、區)要制定具體的實施辦法,規范有序開展門診特殊病統籌補償,并隨著新農合籌資標準的逐年提高,適當增加門診特殊病種補償范圍,擴大參合農民受益面。

4.嚴格執行甘肅省衛計委《關于印發甘肅省醫師多點執業管理辦法(2014)的通知》(甘衛醫政發〔2014〕471號)、《關于支援農村衛生等醫師多點執業有關規定的通知》(甘衛醫政發〔2014〕472號)精神,全面實施上級醫院對下級醫院縱向技術幫扶和分片包干業務。各級醫療機構要建立“固定(固定人員、固定時間、固定地點)、有序(有計劃、有目標、有任務)、緊密(責權對等、利益分享、風險共擔)”的醫師多點執業醫療服務體系,切實提高基層醫療機構服務能力,全力做好參合農民醫療服務保障工作,讓農民患者就近享受到專家提供的高質量醫療服務。嚴格執行支援農村衛生工程等醫師多點執業服務的技術勞務性醫療收費標準,以調動廣大醫務人員和醫療機構開展醫療服務的積極性。

5.調整普通門診醫藥費報銷比例和封頂額度。2015年縣、鄉、村報銷比例分別不低于50%、70%、80%,每人每年不低于80元,以戶封頂,年度不結轉。縣、鄉、村兩級平均處方費用分別不超過60元、40元、30元。各縣(市、區)要繼續做好門診統籌政策宣傳工作,不留政策死角,消除宣傳盲區,爭取做到家喻戶曉,人人皆知。嚴格禁止參合農民年底集中到村衛生室取藥突擊花錢等不良行為。

各縣(市、區)加強門診與住院補償方案的銜接,將門診手術、日間手術等門診診療納入報銷,在普通住院報銷比例的基礎上提高5%,不占用當年門診報銷額度。

6.支付程序

各縣(市、區)新農合經辦機構要按計劃及時將門診統籌基金的60%按月下撥到各級定點醫療機構,不得無故拖欠。村衛生室每月將門診統籌補償登記表、雙聯處方(結算聯)、收據(或門診補償結算清單)等材料上報所在鄉鎮衛生院(社區衛生服務站報所在社區衛生服務中心或新農合經辦機構),縣、鄉(社區衛生服務中心)經辦人員進行初審匯總,各縣(市、區)新農合經辦機構根據各級醫療機構“一卡通”就醫網上實時監控情況及數據結果,經認真復審后,與門診定點醫療機構辦理結算,多退少補。

參合患者憑“一卡通”在定點醫療機構門診看病就醫,只需支付自付部分費用,其余費用全部由定點醫療機構墊付。定點醫療機構要進一步優化服務流程,提高工作效率,體現政策關懷,方便群眾就醫,杜絕患者先交款付費、再報銷領錢等繁瑣環節,真正實現 “面對面、一站式”即時結算服務。

7.績效考核

各縣(市、區)衛生計生局(衛生局)、新農合經辦機構要進一步完善各級定點醫療機構考核管理辦法,落實公示制度。

各縣(市、區)衛生計生局(衛生局)、新農合經辦機構要組織縣鄉衛生人員、衛生院新農合經辦人員和村衛生室村醫等組成新農合監督管理小組,每季度對定點醫療機構門診服務數量、質量、轉診率以及患者滿意度等進行考核,發現有分解處方、推諉病人、不合理減少醫療服務、降低服務質量等違規行為,按照門診服務協議,扣除一定數額的門診統籌墊付資金。

村衛生室相應成立由鄉鎮包村干部任組長,村衛生計生專干、社(組)長、村醫和村民代表為成員的健康監督管理小組,除了履行新農合監督管理職能外,還應積極開展慢病管理工作,健康管理小組要堅持每周至少入村(戶)一次。

各縣(市、區)衛生計生局(衛生局)、新農合經辦機構要根據各自職能分工、職責劃分和管理授權范圍,運用現代科技管理手段, 充分發揮新農合信息平臺網上實時動態監督管理作用,不斷提高管理工作精細化、規范化、科學化水平。

(二)健全和完善支援農村衛生工程等醫師多點執業配套管理措施,確保分級診療制度全面有效落實

1.提高支援農村衛生工程等醫師多點執業醫師門診診療費新農合支付標準

支援農村衛生工程等醫師多點執業門診診療費是指實施支援農村衛生工程等醫師多點執業到簽約醫療機構,開展“固定、有序和緊密”的對口醫療幫扶業務的門診費用。新農合支付標準如下:

三級醫院醫師到二級醫院服務:正高職稱醫師30元/人次*療程(新農合基金支出25元,患者自付5元)(支付醫師25元,醫院5元);副高職稱醫師25元/人次*療程(新農合基金支出20元,患者自付5元)(支付醫師20元,醫院5元)。

二級醫院醫師到一級醫院服務:正高職稱醫師20元/人次*療程(新農合基金支出17元,患者自付3元)(支付醫師15元,醫院5元);副高職稱醫師15元/人次*療程(新農合基金支出12元,患者自付3元)(支付醫師10元,醫院5元);中級職稱醫師(含五年以上住院醫師)10元/人次*療程(新農合基金支出8元,患者自付2元)(支付醫師5元,醫院5元)。

2.支付多點執業醫師手術(麻醉)指導費

是指實施支援農村衛生工程等醫師多點執業到簽約醫療機構,按照雙方協議約定,定期為住院病人現場實施手術、示教、指導等活動所支付的技術指導費用。其標準為:

(1)手術醫師指導費(注:手術分級按照《國家衛生計生委關于印發醫療機構手術分級管理辦法(試行)的通知》(衛辦醫政發〔2012〕94號)規定執行):

三級醫院醫師到二級醫院:三級手術醫師指導費1000元/人次;二級手術醫師指導費800元/人次;一級手術醫師指導費500元/人次;

二級醫院醫師到一級醫院:二級手術醫師指導費500元/人次;一級手術醫師指導費300元/人次。

(2)麻醉醫師指導費

三級醫院醫師到二級醫院:三級手術麻醉醫師指導費300元/人次;二級手術麻醉醫師指導費200元/人次;一級手術麻醉醫師指導費150元/人次;

二級醫院醫師到一級醫院:二級手術麻醉醫師指導費150元/人次;一級手術麻醉醫師指導費100元/人次。

3.支援農村衛生工程等醫師多點執業查房及其他多點執業指導費

是指實施支援農村衛生工程等醫師定期到簽約服務的定點醫療機構從事醫療查房、技術指導、示范示教及其他醫療服務等活動所支付的技術指導費用。其標準為:

醫師查房指導費:150元(20人以下),200元(20人以上);藥師處方點評指導費:150元/次(20份以下),200元/次(20份以上);超聲醫師指導費:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上);病理醫師指導費:150元/次(5人以下),200元/次(5人以上);檢驗醫師指導費:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上);放射醫師指導費:150元/次(20人以下),200元/次(20人以上)。

(三)住院費用支付方式改革

1.住院費用總額預付制度。住院費用總額預付是指根據統籌區域內歷年基金結余和當年籌資情況,各定點醫療機構近3年住院醫療費用平均水平,醫療費用和當年統籌基金增長幅度,結合各定點醫療機構服務能力、歷年新農合基金使用情況、分級診療病種價格等指標綜合考慮,合理確定當年各定點醫療機構住院費用總額的一種費用支付方式。預付總額應根據實際情況適時調整,實行“總額包干、限額預付、超支限補”的原則。各縣(市、區)新農合經辦機構應依據預算年度住院統籌基金總額預留40%后,其余60%按計劃下撥各定點醫療機構作為參合患者住院統籌周轉資金,按月預付,次月結算,年底決算。

2.住院病種付費制度

(1)單病種定額付費制度。單病種定額付費是指在確保醫療質量和醫療安全的前提下,按照合理規范的臨床路徑(參照衛生部臨床路徑管理匯編),對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。按住院病種付費,原則上費用超出部分由醫療機構承擔,結余部分留作定點醫療機構作為單病種定額付費平衡資金(中西醫治療費用同標準)。(參見附件1)

開展病種定額付費方式病種的選擇,應當本著診療科學規范、費用測算相對簡單、因地制宜的原則,依據甘肅省衛生計生委《關于印發甘肅省分級診療工作實施方案的通知》(甘衛基層發〔2014〕502號)中所確定的縣級定點醫療機構100個病種、鄉級定點醫療機構50個病種,按照《酒泉市分級診療工作實施方案》執行,病種數量原則上不得低于相應醫療機構規定標準。病種選擇確定后,各定點醫療機構必須與當地新農合經辦機構簽訂住院病種服務協議,明確雙方各自的權利和責任,并相互監督執行。隨著基層醫療機構診療業務的拓展和服務能力的提升,需要增加病種時,各縣(市、區)合管辦要根據該級醫療機構前三年該病種實際費用進行測算,合理確定單病種平均費用定額標準,經市合管辦批準后實施。新增病種的選取應在國家衛生計生委已經確定實施臨床路徑的病種中增加選擇,要盡可能減少例外病種數量,縣級醫療機構單病種變異率低于15%,鄉級醫療機構單病種變異率低于10%。

(2)重大疾病限額付費制度。重大疾病限額付費制度是指在確保醫療質量和醫療安全的前提下,對患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實行最高費用限額管控,限額內新農合按照規定比例報銷,其余費用由定點醫療機構分別申請商業保險理賠和民政救助的一種付費方式。各縣(市、區)嚴格按照省衛生計生委、民政廳聯合下發的《甘肅省農村重特大疾病新型農村合作醫療保障實施方案(試行)》(甘衛基層發〔2014 〕489號)。

對于同時符合新農合重大疾病保障補償政策、城鄉居民大病保險救助政策和民政重特大疾病醫療救助政策的參合患者,原則上由新農合經辦機構按照相關規定先行補償,再由大病保險經辦機構進行理賠補償,最后由民政部門按照相關規定實施救助。

酒泉市人民醫院應為就診的重特大疾病參合患者提供新農合、大病保險和重特大疾病醫療救助“一站式”即時結報服務,執行病種以第一診斷為準,并在出院結算發票上注明住院總費用、新農合報銷費用、大病保險理賠費用、民政醫療救助費用及其他各類項目救助等明細,各項保障措施疊加后,參合患者獲得的補償總金額不得高于住院總費用。新農合和大病保險即時結報墊付費用由商業保險公司實行預付和按月審核撥付。

省、市級定點醫療機構就診的50個重大疾病病種,省級定點醫療機構就診的重大疾病范圍外的普通病種,參合患者住院費用由商業保險公司統一經辦新農合補償,與大病保險補償同時提供“一站式”即時結報服務。實行全市統一籌資標準、補償政策。2015年,從各縣(市、區)住院統籌基金抽取每人每年30元,納入商業保險公司經辦省、市重大疾病病種和省級普通疾病住院即時結報補償基金。

3.按床日付費制度。按床日付費是指患者在住院治療中,根據其病情嚴重程度和治療進展情況,對疾病進行分類和分段,并在嚴格測算基礎上,制定各級(類)定點醫療機構、各類疾病和各時間段的每床日費用標準;病人出院時按照實際發生費用和規定補償標準與定點醫療機構結算,新農合經辦機構根據各類疾病各時間段的支付標準、實際住院天數和規定補償比例與各級定點醫療機構進行結算的一種付費制度。擬定5個公立醫院改革試點醫院、阿克塞縣醫院、肅州區銀達中心衛生院為2015年按床日付費方式改革試點(參見附件2)。同時可探索疾病診斷相關組付費方式改革。

4.嚴格執行“即時結報”制度,全面實施“先治病、后付費”的支付管理模式。未實施“先治病、后付費”的支付管理模式的縣鄉兩級定點醫療機構要盡快改革住院預交壓金制度,從2015年1月起在全市縣、鄉定點醫療機構全面推行“先治病、后付費”結算模式。參合患者入院時,只需將新農合“一卡通”原件以及本人身份證(戶口簿)復印件交定點醫療機構,經定點醫療機構查驗患者身份信息正確無誤后,即可與患者簽署住院費用結算協議。患者入院時免交押金,出院時只支付個人自付費用部分,其余費用由定點醫療機構與新農合管理等部門進行結算。定點醫療機構要嚴格執行患者住院費用“一日清單”制度。酒泉市人民醫院要積極主動調整住院費用結算模式,也要盡快探索并實現“先治病、后付費”的支付管理模式。

市域外就醫患者住院費用不能“即時結報”的,由當地新農合經辦機構進行審核,補償款由患者所在鄉鎮衛生院打入患者新農合惠民“一卡通”。

(四)總額預付制度的統籌銜接與有效落實

新農合支付方式中總額預付包括門診總額預付、住院總額預付和“三類醫師”多點執業醫療服務費用總額預付等內容,各縣(市、區)新農合經辦機構要完善制度措施,統籌預算內容,嚴格按照與各定點醫療機構簽訂的服務協議約定,按時足額向定點醫療機構預撥開展即時結報所需周轉資金,不得無故滯留或扣減。預付比例應控制在預算總額的60%,按月預付,次月結算,年底決算。

(五)嚴格執行分級診療相關規定

各縣(市、區)要緊密結合本地實際,建立健全“病種分級定額覆蓋、臨床診療路徑規范、首診分級分工負責、雙向轉診流程完備、醫師固定有序幫扶、醫療服務質量提升和基金支付激勵約束”等制度,落實“醫生、病人和基金”三個下沉,破解“看病難、看病貴”兩個難題,推動縣級公立醫院綜合改革全面深化。

各縣(市、區)對診斷符合分級診療并與相應定點醫療機構簽訂協議病種的新農合患者原則上只能在參合地(方案中第六項的情形除外)相應級別的定點醫療機構就診,不得越級診療。本著以就近搶救治療的原則,急診患者不受分級診療限制,就診的同時要報參合地新農合經辦機構備案。患者執意要求轉診且經過醫療機構和同級新農合管理機構同意的分級診療病種患者,新農合基金分別按照縣、鄉兩級分級診療確定病種相應定額的50%(2015年)、20%(2016年)比例報銷,2017年及以后新農合不予報銷。轉出醫療機構也要承擔相應責任費用(縣級1000元/例、鄉級300元/例)。對私自外轉的分級診療病種患者新農合基金一律不予報銷。各定點醫療機構要對各自所承擔的分級診療病種嚴格把關,積極收治患者,不得隨意外轉。各縣(市、區)新農合經辦機構每月在與定點醫療機構進行新農合基金結算時予以扣除兌現。

(六)結合實際,實行市域內分級診療就近就醫原則

為順利開展縣、鄉醫療機構分級診療工作,給參合農牧民提供方便、快捷、經濟的醫療服務,根據我市地域廣、人口少、居住分散、醫療水平發展不均衡等實際情況,實行市域內分級診療就近就醫原則,實行同病種、同級別、同比例報銷政策。各縣(市、區)新農合經辦機構將相鄰縣(市、區)縣鄉新農合定點醫療機構應納入當地定點范圍,實施網上監管機制,并簽訂住院補償即時結報協議。如肅北縣和阿克塞縣,瓜州縣東片鄉鎮、玉門市離酒泉較近的農牧民,屬縣級分級診療病種的患者可以在敦煌市、玉門市和肅州區的縣級醫療機構就診,按分級診療縣級標準報銷。如瓜州縣三道溝鎮、七墩鄉、腰站子鄉、河東鄉、西湖鄉西湖村、肅北魚兒紅等離就近縣(市、區)鄉鎮較近的農牧民,屬鄉級分級診療病種的患者可在就近的玉門市和敦煌市等相鄰縣(市、區)的鄉鎮衛生院就診,按分級診療鄉級標準報銷。各縣(市、區)新農合經辦機構不得以分級診療為由,約束病人在參合地就診(就近就醫)。各縣(市、區)參合患者到臨近其他市州醫療機構住院的,按縣域外轉診制度執行。對于長期不在參合地居住和生活的參合農牧民,盡可能選擇在居住地參合,不能以戶為單位進行參合的,在居住地就醫時須提供長期居住的證明,情況屬實的患者應按照參合地新農合補償政策執行。參合患者在非參合地同級醫療機構就醫的,按照縣域內補償政策執行。如患者長期在酒泉市區居住的,在那個社區居住應先在居住地社區就診,享受參合地衛生院或社區的報銷標準,需要轉診到縣級醫療機構就醫的,在肅州區縣級醫療機構就診,按參合地縣級醫療機構的標準報銷。

五、保障措施

(一)提高認識,增強開展工作的主動性

新農合支付方式改革是通過推行總額預付、按病種付費、按床日付費等支付方式,將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變,其核心是由后付制轉向預付制,充分發揮新農合支付方式的基礎性作用,實現醫療機構補償機制、激勵機制及約束機制的關聯牽動效應和綜合傳導功能。

實行支付方式改革,有利于鞏固完善新農合制度,提高新農合基金使用效率,保障參合農民受益水平;有利于合理利用衛生資源,規范醫療機構服務行為,控制醫藥費用不合理上漲;有利于新農合制度持續、健康、穩定發展,讓參合農民切實享受醫改成果,維護參合農民權益等有重要意義。

各縣(市、區)衛生計生局(衛生局)和合管辦主要負責人,務必高度重視,落實任務,靠實責任,要加強同發改、財政等相關部門的協調配合,切實加強對新農合支付方式改革工作的組織領導。各縣(市、區)要成立由衛生計生、發改、財政等部門負責人參加的新農合支付方式改革領導小組,領導小組下設辦公室,具體負責支付方式改革工作方案的擬定以及實施過程中的業務指導。各級定點醫療機構也要成立相應的工作小組,負責協調本單位支付方式改革各項具體工作。

(二)激勵引導,爭取醫療機構的主動配合

各定點醫療機構要充分認識和深刻理解開展支付方式改革的重大現實意義,主動適應、配合和參與改革,嚴格執行患者入出院標準,認真履行定點醫療機構服務協議,優化醫療服務流程,提高管理水平,深入探索降低服務成本和提高服務質量的有效途徑。充分利用臨床醫師在與患者交流溝通中的優勢地位,積極向群眾宣傳新農合有關政策,樹立正確的就醫觀念,培養良好的就醫習慣,引導農民群眾正確認識并支持支付方式改革工作。

(三)完善措施,實現與公立醫院改革管理的有效銜接

要做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接,按照總額控制、結構調整的工作思路,充分發揮支付方式改革對調整醫藥費用結構中的重要作用,合理減少藥品、耗材使用。2015年,全市三級綜合醫院,基本藥物使用率不低于40%,縣級公立醫院(中蒙醫院)不低于60%。適當提高醫療技術勞務收入,把支付方式改革與推行臨床路徑管理、分級診療實施、標準化診療管理密切結合,實現控制費用、規范診療的預期目標。在推進支付方式改革過程中,要注意完善相關配套政策措施。

(四)落實考評,推動改革工作平穩均衡發展

各縣(市、區)合管辦要將支付方式改革實施情況納入定點醫療機構目標責任制和積分記錄考核,結合實際制定相應的配套約束和激勵措施,落實績效考核辦法,總體與基金撥付掛鉤。對不嚴格執行臨床路徑、診療規范、相關管理規定及變異率超標的定點醫療機構,采取不予撥付補償資金,降低預付比例或責成限期整改,暫停乃至取消定點醫療機構資格等處理辦法;對違反規定的當事人可視情節輕重給予警告或不良執業記錄登記并處罰,情節嚴重者移交司法機構處理,確保支付方式改革順利推進。

(五)強化監管,及時總結先進經驗成果

各縣(市、區)要嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療網上監督管理辦法(試行)》(甘衛基層發〔2014〕498號),加強當地定點醫療機構支付方式改革的統籌協調、進度安排、實施效果等的督導檢查,充分利用信息網絡平臺,實時動態監控,發現問題,及時解決。對于在支付方式改革推進工作中好的做法和典型經驗及時總結報道加以推廣,要勇于創新,敢于克難,善于總結,始終把解決廣大農村居民看病就醫困難作為衡量我們改革工作得失的基本標準,力爭使全省新農合支付方式改革取得實效。

(六)健全網絡,利用信息化手段提高工作質量

加快衛生信息化建設,是推動我市農村衛生事業發展的基礎支撐,特別是要加強基層衛生信息平臺建設,實現資源互聯共享。2015年,各縣(市、區)要將新農合“一卡通”推廣及有效使用和住院病人費用即時結報作為推動信息化建設的一項重要工作來抓,要精心策劃,周密部署,加強與農業銀行的業務聯系,詳細制定目標任務書、實施路線圖和推進時間表,加快村衛生室網絡配套機具安裝布放進度,現場培訓指導操作人員,采取分片包干與分工負責相結合的形式,扎扎實實將我市新農合惠農“一卡通”工作全面有效落到實處,在新農合惠農“一卡通”的使用頻率及其作用發揮上,要進一步完善“一卡通”的功能,如新農合信息平臺、公共衛生服務、健康檔案平臺與定點醫療機構醫院管理系統無縫對接等功能。讓參合農民一卡到手,家喻戶曉,人人使用,真正實現規范管理流程、方便參合農民和提高工作效率之目的。

六、2015年新農合統籌補償工作

(一)統一籌資標準

1.籌資標準。2015年新農合基金籌資標準各級財政補助標準在2014年的基礎上提高60元,達到380元/人。其中新增60元,中央、省財政分別按照80%、20%比例進行補助。酒泉市人均籌資標準不低于470元/人。參合農民個人繳費90元/人。

2.籌資方式。堅持政府主導、農民自愿參合的原則,以農村戶籍為依據,以戶為單位繳納參合資金。

(二)規范補償模式

新農合基金劃分為住院統籌基金、門診統籌基金和風險基金三部分。風險基金應依照規定每年從籌集的合作醫療基金中提取,風險基金結余總額已達到當年籌資總額10%的,不再繼續提取,因參合人員增加和籌資標準提高造成缺額部分于每年6月底以前補足。新農合籌資總額扣除風險基金后,門診統籌基金的劃分原則上應不低于30%。新農合統籌基金當年結余控制在15%以內,累計結余應不超過當年統籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減,新農合經辦機構住院統籌基金和門診統籌基金可相互轉劃使用,但總基金不得透支。

繼續堅持以大病統籌為主的原則,除風險基金外,原則上按30%比例設門診統籌基金(含普通門診和特殊病種門診補償基金)和70%比例設住院統籌基金(含普通住院、正常分娩、單病種定額付費、重特大疾病補償等基金),對參合農民門診和住院費用分別進行補償,采取住院統籌和門診統籌相結合的補償模式。

(三)嚴格補償范圍

新農合基金只能用于參合農民醫療費用的補償。對于國家和省上有關政策規定的專項補償項目,應先執行專項補償,剩余部分的醫療費用再按新農合報銷比例規定給予補償, 但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫療總費用。納入免費治療的項目,不納入新農合基金補償范圍。

各縣(市、區)必須按照甘肅省衛計委印發的《甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄(2015版)》和《甘肅省新型農村合作醫療報銷診療目錄(2015版)》嚴格執行,規范審核。對使用目錄外藥品、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規定等而發生的不合理費用,新農合基金均不予支付。

(四)調整補償方案

1.普通住院補償政策

(1)住院起付線。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償起付線分別為3000元、1500元、500元和100元。

(2)住院補償政策。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償比例分別為60%、65%、80%、85%,單次住院封頂線分別為4萬元、3萬元、1萬元、2千元。年度普通住院補償累計封頂線為10萬元(不含大病保險)。

對鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)可以診治的50個病種和縣級100個病種,上轉不予報銷或大幅降低報銷比例;因診治能力不足的,應依據相關規定向上級醫療機構轉診,按規定比例報銷。按規定上轉或下轉患者的起付線連續計算,不得重復收取,切實減輕參合患者看病就醫負擔。

(3)新生兒參合補償政策。當年出生的新生兒,隨其母親享受新農合待遇,次年按規定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。

(4)住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的,應先行享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”,對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元,鄉級定額補助300元。住院病理性分娩和產后并發癥發生的醫藥費用,先享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”,剩余費用執行新農合普通住院補償規定。

(5)跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續參合的,住院醫療費全部參與計算,按照出院時所在年度補償標準計算補償費用,對住院醫療費用過高的,可分年度計算補償費用;跨年度住院的參合人員如果參合繳費未連續,只計算參合年度所發生的住院醫療費用,并按參合年度補償標準計算補償費用,未參合年度所發生費用新農合不予報銷。

2.意外傷害住院補償政策

實行全市統一籌資標準、補償政策。2015年,從各縣(市、區)住院統籌基金抽取每人每年15元,納入意外傷害住院補償基金。縣域內、縣域外定點醫療機構住院報銷起付線分別為500元、1500元,報銷比例分別為70%、60%,新農合補償單次住院封頂線為1萬元、3萬元,年度累計補償封頂線為6萬元(不含大病保險)。意外傷害住院新農合和大病保險醫療機構即時結報墊付費用由商業保險公司實行預付和按月審核撥付。

3.分級診療住院補償政策

納入分級診療縣級100個病種、鄉級50個病種范圍的參合患者住院費用,不設報銷起付線,縣、鄉醫療機構分別按照實際補償比70%、80%比例定額補償。

4.普通門診統籌補償

規范開展普通門診統籌補償工作,門診參合患者醫藥費用補償比例縣、鄉、村報銷比例分別為50%、70%、80%。普通門診統籌就診主要在鄉鎮衛生院和符合條件的村衛生室范圍內,城區確定社區衛生服務中心(社區衛生服務站)為新農合普通門診定點醫療機構,保障參合患者方便和就近就醫。普通門診實行即時結報,患者只支付個人自付費用部分。

村衛生室(社區衛生服務站)一般診療費標準為:中醫6元/人次*療程(每療程3天),西醫5元/人次*療程(每療程3天,含耗材,包括一次性注射器、輸液器等)。其中:中醫診療新農合全額報銷;西醫診療新農合補償4元,個人自付1元。

鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)一般診療費標準為:中醫10元/人次*療程,西醫9元/人次*療程,其中:中醫診療新農合補償9元,個人自付1元;西醫診療新農合補償7元,個人自付2元。

5.中醫藥報銷、醫療康復項目、農村特殊人群(五保戶,一、二類低保戶,殘疾人,獨生子女戶,二女戶,少數民族三女戶)的補償政策繼續執行現行相關文件規定。

6.從2014年開始,從各縣(市、區)住院統籌基金抽取每人每年30元,由中國人民財產保險股份有限公司酒泉市分公司承辦城鄉居民大病保險,具體實施按照《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》(甘政辦發[2014]187號)文件執行。

7.市、縣、鄉定點醫療機構次均住院費用分別不高于7700元、3500元、1000元,市、縣自費藥品比分別不高于15%、3%,鄉、村不得使用目錄外藥品。民營醫療機構可參照甘肅省衛計委《關于進一步加強縣級醫院服務能力建設的通知》(甘衛醫政發[2014]486號)精神,進一步健全完善二級診療科目,切實提升綜合服務能力。經過酒泉市衛生計生委批準的診療科目和評審、驗收合格的,可按照縣級新農合定點醫療機構標準對待。在支付方式上不得對民營醫療機構刁難、人為設置障礙。

(五)獎懲措施

1.控制次均住院費用、遏制住院費用過快增長。各縣(市、區)合管辦對發現醫療機構過度檢查、過度醫療、小病大治、次均住院費用和自費藥品占比超標等問題情節嚴重的,要通過書面形式提出警告、扣減不合理墊付費用等措施加強管理,對超標部分和各類不合理費用按規定嚴格扣減、不予報銷,并和醫療機構年終考核掛鉤;對連續兩次以上被通報的醫師要列入黑名單,所在科室不能納入年底評優范圍,醫院要扣減科室當月績效工資,情節嚴重的取消評選先進資格,進入市衛生計生委黑名單的將一律延期兩年晉升上一級職稱。

2.各縣(市、區)衛生計生局(衛生局)、合管辦要加強醫療機構監管,對新農合定點醫療機構進行季度巡查,對巡查中發現嚴重違規的定點醫療機構及時上報酒泉市衛生和計劃生育委員會,經核實后將取消其定點資格并全市通報,各縣(市、區)不得再自行將其納入當地新農合定點醫療機構范圍。

本方案自下發之日起執行。

附件:1.酒泉市新農合作分級診療病種及定額標準(見《甘酒泉市分級診療個實施方案》酒衛發〔2015〕8號)

2.甘肅省新農合住院患者按床日付費方案

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

甘肅省新型農村合作醫療住院

按床日付費制度實施方案

一、基線調查與統計分析

各統籌地區抽調定點醫療機構的醫療、病案管理、統計等部門專家,新農合經辦機構管理人員,物價、財政等部門專家組成基線調查工作小組。根據基線調查方案,通過新農合信息系統、各醫療機構的醫院管理信息系統(HIS)、歸檔住院病案資料等,調查統籌區域內各鄉級定點醫療機構近2-3年來的參合農民住院疾病診斷、住院床日、各時間段的住院費用、基金支付情況等基礎數據。分年度統計各級定點醫療機構不同疾病類型的病例數量、住院總床日,平均住院天數、醫療費用總額,次均費用、日均費用、住院各時間段費用,并計算各相關指標2年或3年均值。

二、疾病分類與分段

疾病分類:根據不同疾病的診療特征和病程發展情況,把住院疾病分為急危重癥病人、擇期手術病人、兒科病人、非急危重癥病人四類。對急危重癥實行指標控制,各統籌地區要根據基線調查數據,確定各定點醫療機構急危重癥病種占四大類病種的比例上限。不同類型疾病界定見表2-1。

病程分段:

(1)根據不同時期床日費用情況,將手術病人按照術前(待術期,按二天計算)、術中和術后進行分段。

(2)根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》標準,將急危重癥病人住院過程分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理階段,根據病人住院期間實際實施護理級別確定相應階段。

(3)根據調查和數據統計分析得出的不同時間段床日費用情況,將兒科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分為4段。對非急、危、重癥病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分為5段。見附表2-2。

三、醫療機構分類

根據各定點醫療機構運行實際情況,特別是住院病人流向分布,費用和平均住院天數分布,結合醫院等級管理和實際服務能力,對統籌區域內所有具備收治住院病人能力的鄉級及以上定點醫療機構進行分類。

四、床日費用標準的確定

根據專家病歷審核結果,以及基線調查所得各類醫療機構各類疾病各時間段日均費用,提出初步的各類定點醫療機構、各類疾病和各時間段的每床日費用標準,并將最近數月的各類疾病住院按床日費用標準計算費用和基金支付額,與各定點服務機構住院病例費用和基金支付實際情況進行反復比照后,經與各方面專家和各類定點醫療機構討論,確定各類定點醫療機構、各類疾病和各時間段的每床日費用標準。各定點醫療機構每床日費用標準不得高于全省同級醫療機構平均水平的1.2倍。

各統籌地區要依據醫院等級管理和各類醫療機構的實際服務能力,在2013年3月底前,制定本市各級定點醫療機構的住院床日費用參考標準,所屬縣(市、區)根據參考標準和當地實際情況在一定范圍內調整。

經過一段時間的試運行,檢驗基金按床日付費金額與定點醫療機構給患者實際補償金額的差距,對醫療機構普遍出現較大差距的床日費用標準進行適當調整、完善。按床日付費運行穩定后,根據每年的醫療價格指數、新農合人均籌資水平等情況,對床日費用標準進行微調。各統籌地區的住院床日費用參考標準原則上每2年調整一次。

五、費用結算

(一)經辦機構與定點醫療機構結算

1.每一住院病人結算總費用。每一住院病人結算總費用=Σ各時間段床日費用標準×各時間段實際住院天數。

2.每一住院病人基金支付標準。每一住院病人基金支付標準=每一住院病人結算總費用×該病人住院實際補償比。基金支付額大于醫院實際墊付額的,大于部分歸醫院所得;基金支付額小于醫院實際墊付額的,由醫院負擔。

(二)定點醫療機構與參合農民結算

參合住院患者補償金額:參合住院患者住院期間發生的符合新農合報銷范圍的醫藥費用,按統籌地區制定的當年補償方案規定的各項補償政策,計算得出基金補償額度。出院時實行即時結報(直補),補償金額由定點醫療機構墊付。

患者自付金額=參合患者實際住院總費用-補償金額。

六、平均住院日和護理級別控制

(1)嚴格控制各級定點醫療機構新農合病人的平均住院日和次均住院費用,按年度累計,除精神病、傳染病等專科醫院外,原則上平均住院日不超過10天。

(2)患者在住院治療過程中,醫護人員要因病施治,不得違反醫療分級護理指導原則,提高護理級別,變相增加醫療費用,套取合作醫療基金。急危重病例占總病例數,三級醫院每月不應超過30%,二級醫院每月不應超過15%,一級醫院每月不應超過5%。特級、一級護理天數占急危重病例住院日應在50%以下。

 

 

 

 

 

 

 

附表2-1:疾病分類表

付費標準分類

界定標準

急、危、重癥病人

參照衛生部《綜合醫院分級護理指導原則(試行)標準,凡在病程中進行了特級護理或一級護理的病人均界定為急危重癥病人。特級護理需以下情況之一:

(1)病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者;

(2)重癥監護患者

(3)各種復雜或者大手術后的患者;

(4)嚴重創傷或大面積燒傷患者;

(5)使用呼吸機輔助呼吸,并需嚴密監護病情的患者;

(6)實施連續性腎替代治療(CRRT)并需嚴密監護生命體征的患者;

(7)其他有生命危險,需要嚴密監護生命體征的患者。

一級護理需要具備以下情況之一:

(1)病情趨向穩定的重癥患者;

(2)手術或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

(3)生活完全不能自理且病情不穩定的患者;

(4)生活部分自理,病情隨時可能發生變化的患者。

擇期手術病人

住院期間進行了手術的病人,包括外科和婦科手術。(住院費用中有手術費的病人)。

兒科病人

年齡12周歲及以下兒科住院病人。

非急、危、重癥病人

除上述三類外的其他病人

 

 

附表2-2:××縣(市、區)定點醫療機構

各類疾病住院床日費用標準

 

醫療機構類別

急、危、重癥病人(元/)

非急、危、重癥病人

(元/)

擇期手術病人(元/天)

兒科病人(元/)

特級護理

一級護理

二級護理

三級護理

1-2

3-6

7-9

10-19

20天以上

待術期

術中

術后

1-2

3-6

7-9

10天以上

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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